微信公众号
.jpg)
补充叶酸一直是备孕期及孕产期女性绕不开的话题，如何补充叶酸，也是各有各说法。
叶酸缺乏的风险
增加神经管畸形（NTDs）及流产的风险，还可导致眼、口唇、腭、胃肠道、心血管、肾、骨骼等器官畸形；增加流产、早产、死胎、巨幼细胞贫血、子痫前期、产后抑郁、子代孤独症等不良妊娠发生风险。
叶酸是同型半胱酸（Hcy）代谢的必要辅助因子，其缺乏会导致体内总同型半胱酸（tHcy）蓄积，形成高同型半胱氨酸血症(HHcy)，HHcy是许多慢性疾病独立因素和重要危险因素，在妇产科，不但影响凝血功能，还具有胚胎毒性，与反复流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘血管病变、胎盘早剥、胎儿神经管畸形、胎儿宫内生长受限、畸形、死胎、早产等的发生密切相关。此外，宫颈癌、男性前列腺癌、老年痴呆与叶酸缺乏有关。
叶酸缺乏/不足及HHCY（高同型半光氨酸）如何诊断
成人叶酸值>6.795μmol/L，成人体内叶酸含量约10mg，可维持叶酸缺乏后4~5个月之用。成年女性叶酸平均需要量为320μgDFE/d，孕期母体生理性变化和胎儿生长发育等导致对叶酸的需要量增加了1倍，哺乳期需要量增加至450~550μgDFE/d。
HHcy是评价叶酸缺乏的非特异性指标。我国《H型高血压诊断与治疗专家共识》将Hcy水平>10μmol/L作为HHcy的诊断标准，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》将Hcy水平≥15μmol/L作为HHcy的诊断标准，《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》将Hcy水平<10μmol/L作为预防HHcy的目标。
《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》将HHcy（>10μmol/L）分为：轻度（10~15μmol/L）、中度（15~30μmol/L）、重度（>30μmol/L）。
血浆Hcy水平，受众多因素影响：包括不同国家、地区、种族，生理状态如年龄、性别，遗传，甲基化作用，自身抗体对叶酸受体的作用，个体差异，生活、烹饪和饮食习惯，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变，其他营养状态如维生素B2、维生素B6、维生素B12缺乏，甲状腺功能减退等基础疾病，药物拮抗，不同生理期如备孕、妊娠和哺乳需求，影响叶酸吸收和代谢的通路如消化不良、肾功能不全等。
孕妇叶酸水平的特点是普遍缺乏、更强调孕前3个月直至哺乳期前3个月的营养状态、低于成人参考值、补充宜早不宜迟，按上述指南和共识，将Hcy水平<10μmol/L作为预防HHcy血症的目标和诊断界值，只是反复流产门诊借鉴来的依据，研究显示我国成人Hcy的中值在13μmol/L~14μmol/L之间，超过HHcy诊断标准（10μmol/L）30%以上，并呈现北高南低分布，对HHcy血症的高发病率应给予更高重视。Hobbs CA等发现Hcy>8.59μmol/L的孕妇，生育先天性心脏病患儿的风险增加5.22倍。因此，反复流产特别是合并血栓前状态，Hcy>8μmol/L可能更有助于临床采取恰当的干预措施，不必等到Hcy水平>10μmol/L以后再花时间服用大剂量叶酸制剂将HHcy降为正常值以便备孕。
围孕期叶酸的使用
健康女性：备孕提前至少3个月补充含叶酸的维生素0.4mg/d或0.8mg/d，至妊娠满3个月，孕期多食富含叶酸食物。
病史：有神经管畸形生育史妇女，夫妇任何一方患NTDs，及患有叶酸相关出生缺陷（包括先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、
肢体缺陷、泌尿系统缺陷），孕前至少1个月开始补充叶酸4mg/d或5mg/d，至妊娠满3个月。
家族史：叶酸相关缺陷家族史，一、二级直系亲属中有NTDs生育史，孕前至少3个月开始补充叶酸0.8~1.0mg/d，至妊娠满3个月。
联合用药：服用二甲双胍及增加胎儿NTDs风险的药物，孕前至少3个月开始补充叶酸0.8~1.0mg/d，至妊娠满3个月。
HHcy妇女：补充叶酸5mg/d，在血清Hcy水平降至正常后再受孕，并持续补充5mg/d至妊娠满3个月。另补充维生素B120.5mg/d可进一步降低同型半胱氨酸水平。
MTHFR677位点TT基因型妇女：补充叶酸0.5~5.0mg/d，或个体化酌情增补剂量、延长孕前增补时间。
孕中、晚期妇女：应多食新鲜蔬菜和水果等富含叶酸的食物。有条件的可以全孕期补充叶酸0.4mg/d，或含叶酸的复合维生素制剂。有研究显示孕期补充叶酸时间延长可降低孕中、晚期妊娠期高血压及子痫前期的发生风险。
药物治疗依从性差、长期饮食不规律、吸烟酗酒女性：补充叶酸5mg/d及复合维生素制剂，可能胎儿健康风险相对是最小的。
哺乳期妇女对叶酸的需求普遍增加：哺乳期妇女除经常摄入富含叶酸的食物，继续增补叶酸，剂量为0.4mg/d，WHO建议应补充至产后3个月。
服用叶酸的禁忌
叶酸可与多种药物（包括抗癫痫药、抗肿瘤药、抗感染药、茶碱类、维生素C等）存在相互作用，其发生机制各不相同，可发生于吸收、分布、代谢和排泄等各个环节。可以采取增减剂量、避免联用、延长服药间隔时间等进行处理。
有研究认为母体血叶酸水平过高和叶酸不足均可能增加子代孤独症风险。
有队列研究显示孕早期至孕中期大剂量（≥0.8mg/d）补充叶酸会增加罹患妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的风险。
有观点认为，对于无癌症病灶的人来说，增补叶酸具有预防癌症的作用；而对于已患癌者，增补叶酸则可能促进癌的进展。
肾功能正常者，过量服用叶酸很少发生中毒反应，偶见过敏、厌食、恶心、腹胀等。长期大量服用叶酸可能会出现锌吸收障碍，胎儿宫内发育迟缓或低出生体重。
服用叶酸可能会掩盖罕见的维生素B12缺乏症，把维生素B12缺乏引起恶性贫血诊断为叶酸缺乏是非常危险的，可能会加重神经系统症状。
按时足量摄入叶酸能够将婴儿神经管畸形发生危险降低70%，但叶酸不是预防NTDs的万能药，有些综合征或染色体异常也会表现有NTDs，建议遗传咨询。
叶酸缺乏经常和药物、酒精中毒及其他微量营养元素缺乏同时存在，因此叶酸缺乏对贫血的预测意义可能有限。
.bmp)