成立慢性病自我管理小组，让大家学会自我健康管理知识和技能，这是一种将传统的医生管理病人的被动模式逐步转变成医患结合、病人自助的新管理模式。

　　在张庆华的办公桌上，摆着一张用A4纸打印出来的课程表。

　　课程表上列了6节课，课程内容有慢性病介绍、家庭血压自测方法、科学使用血糖仪、盐与高血压、如何运动等。

　　这张课程表，是今年朝阳社区卫生服务站慢性病自我管理小组的课程表,听课的是小区的居民，讲课的是包括张庆华在内的市四院和朝阳社区卫生服务站医务人员。

　　通过开班讲课来提高居民的健康意识，这是实行慢性病干预采取的一项措施。

　　一组触目惊心的数据

　　开展慢性病防治工作，需要知己知彼。

　　朝阳社区卫生服务站服务杨家山村、杨东新村、香格里拉、爱国东村、爱国西村、朝阳新村、新民东村等7个居民村，常住人口1.73万。根据日前朝阳社区卫生服务站对辖区居民所作健康调查统计，辖区35岁及以上居民中，高血压患者1282人，糖尿病患者335人，重度精神疾病54人，其它慢性疾病247人，且慢性病患病率随着年龄增长呈明显上升趋势。

　　“这个调查结果说明什么？”张庆华说，“说明我市社区居民慢性病患病率是很高的。随着年龄的增加，这些慢性病的患病率及患病种数仍在上升，居民健康不良状况较为严重，慢性病成了中老年居民健康的主要威胁。”

　　“更关键的是，目前高血压、糖尿病在我国处于发病率高但知晓率低、控制率低的局面。”张庆华说。高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞肺病、肿瘤不仅是城乡居民的主要疾病，而且日渐影响到劳动力人口的健康，是造成个人、家庭及社会的经济负担的主要原因。据十二五期间的调查，我国目前慢性病确诊患者超2.6亿，因超重、肥胖造成的高血压、糖尿病等慢性病导致的直接医疗花费占总医疗费用的80%，所以也是造成“看病难、看病贵”的主要结症。

　　2015年6月召开的第六届中国慢病管理大会公布，目前我国慢性病死亡人数占总死亡人数的85%。据全国第三次死因调查显示，在我国，慢性病死亡率为503/10万。种种迹象表明，慢性病已成为我国重要的公共卫生问题，控制慢性病刻不容缓。

　　一份关于健康的档案

　　刘老先生是朝阳社区的居民，今年66岁，患有高血压、冠心病。

　　2010年3月29日，朝阳社区卫生服务站副主任护师汪涓和同事来到刘老先生家，汪涓微笑着说：“老人家，我们来给您建立健康档案。”

　　当时，刘老先生还觉得有些突然，而且他第一次听到“健康档案”这个词。

　　但随着汪涓的解释，他明白了。量完血压，测完心率，做完一系列检查，刘老先生拿起笔，在自己的健康档案上签上了名字。

　　随后，这份纸质档案被输进了电脑，他的基本情况、家族病史、所患慢性病、血压多少、心率多少等信息在系统里一清二楚。

　　建档案只是第一步，更重要的是此后的随访，即对居民进行慢性病干预和规范化管理服务。

　　医生要根据患者病情的不同程度，对他们进行分类评估，通过上门、电话等方式定期随访，对他们进行有针对性的健康教育和指导，为他们测量血压，进行生活方式干预，减少疾病的危险因素，目的就是让病人控制好病情，提高生活质量。

　　今年7月14日，朝阳社区卫生服务站又对刘老先生进行了一次随访。这是自建立健康档案后的第23次随访了，在随访中，医生了解到他一直坚持用药，给他的非药物措施是：限盐，减少膳食脂肪，有规律运动，放松情绪。

　　由于实行了信息化建档，轻点鼠标，就可以对患者所有的随访记录一目了然。刘老先生说：“说实在的，建了健康档案后，我心里有底了，了解了自己的病情，也知道该怎样更科学地控制病情，知道该吃啥不该吃啥，健康意识变强了。大夫和护士每次都给我提出好的建议，工作很细致，他们的关爱让我对自己的身体健康增加了信心。”

　　据悉，自2006年3月起，该站就开始为辖区居民建立健康档案，至今共建档18096份，规范化电子档15698份，其中65岁以上老人规范管理1896人。 “这其中有许多流动人口迁入迁出，导致建档难度大，但这项工作我们还将坚持开展。”张庆华说。

　　一个关于健康的小屋

　　2012年9月28日，朝阳社区卫生服务站建立了一个“健康小屋”――康乐之家，依托这个小屋，慢性病自我管理小组也成立了，专业人士将对小组成员进行健康教育讲座和健康干预。

　　文章开头提到的课表，就是为慢性病自我管理小组的成员而列的。

　　成立“健康小屋”、开展慢性病自我管理培训班是朝阳社区卫生服务站开展的一项重要活动。

　　据悉，慢性病自我管理小组的成员都患有高血压等慢性病。之所以成立这样的小组，就是为了让大家学会自我健康管理知识和技能，尽可能减少和控制危险因素，降低或延缓慢性病及并发症的发生。

　　张庆华说，这是一种将传统的医生管理病人的被动模式逐步转变成医患结合、病人自助和主动参与的新管理模式。

　　作为“康乐之家”的负责人，张庆华说，在朝阳社区，有2443位65岁以上的老人，其中就有1282人患有高血压。这大多与饮食不合理、缺乏运动等不良生活方式有关。

　　“每样食物每天的摄入量是有标准的，比如说每人每天摄入肉的量是50克，每人每天吃盐不要超过6克，那50克肉和6克盐是多少？为了让居民有一个直观了解，我们把牛肉、大肉、豆腐、油、馒头、米饭和限盐勺等食物的仿真模型拿给他们看，让他们知道每天到底吃多少才是合理健康的。”张庆华说，“我们还告诉他们一些健康膳食的窍门，比如说，少吃盐能使血压降低，少吃肉有很大的好处，而肥胖人患高血压的几率是正常人的3-4倍。同时，我们还教居民如何正确测量血压，给他们发放限油壶、限盐勺、健康围裙等健康小工具。”

　　周老太太是“康乐之家”慢性病自我管理小组的成员，今年72岁，患有糖尿病，“康乐之家”的所有健康课程，她一节课也没落过。

　　周老太太坦言，原来虽然知道自己得了啥病，但该吃啥还是吃啥，根本没想那么多，饮食不注意。“加入慢性病自我管理小组后，我树立起控制病情、保持健康的信心，学会了如何合理膳食、规范用药，降低了吃药和看病的次数。”

　　“现在，我严格按照每人每天6克食盐、25克油的标准摄入量来炒菜做饭，虽然一开始总觉得菜没味，但为了让身体好起来，我坚持按照标准合理安排膳食。”周老太太说。

　　据统计，通过慢性病自我管理小组培训，参与者的健康素质得到明显提高：参与者家庭油盐摄入量减少，活动次数和强度明显增加，人人学会了自测血压，血压、空腹血糖、总胆固醇也有明显下降。

　　据统计，2015年上半年，朝阳社区卫生服务站对35岁及以上辖区居民免费测量血压累计6193人次，新筛查出高血压人群298人，糖尿病人群126人，健康教育累计播放音像资料72次，观看3280人次，开展公众健康咨询活动7次，举办慢性病知识讲座3次，参加97人次，慢性病防治工作正在朝阳社区全面、有序展开。